대구한의대한방병원                                                           IRB-240704-VER.8.0

[서식24]

이 의 신 청 서

다음과 같이 임상연구심사위원회에 이의신청합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자		성 명			연락처
		소 속			직 위
연 구 대 상		□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
		특 성	(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
IRB 승인기간			202 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( 개월)
의뢰기관	기관명
	주소(연락처)
	직 위			성 명
이의신청 내용 (자유롭게 기술)			□별첨
첨부사항			(근거 자료)

신청일자	202 년 월 일
연구책임자	(인)

대구한의대한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호	DHUMC-	접수처	IRB (접수자 인)	접수일	202 . . .